Formulaire d'information et de non-opposition :
Madame,
Il vous est proposé de participer à une étude intitulée « Influence de la rééducation périnéale sur la qualité de vie des femmes ménopausées ayant un prolapsus », coordonnée par FAUDEMER Aurélie, étudiante en 4ème année à l'institut de formation en masso-kinésithérapie de l’IFMK d'Alençon, Normandie. L'institut de formation en recherche et santé de Normandie est responsable du traitement de données. Pour toutes questions relatives à ce traitement vous pouvez contacter le délégué à la protection des données.
Ce formulaire a pour but de vous expliquer ce que cette étude implique afin de vous permettre de décider si vous voulez y participer.
Informations Générales
Je m’appelle Aurélie FAUDEMER, je suis actuellement étudiante en 4ème année de kinésithérapie à l’IFMK d’Alençon (Normandie).
Dans le cadre de cette dernière année d’étude, je réalise mon mémoire d’initiation à la recherche sur l’influence de la rééducation périnéale sur la qualité de vie des femmes ménopausées ayant un prolapsus, dans le cadre de l’obtention d’un diplôme d’état.
Pour cela, je réalise une enquête auprès des patientes ménopausées résidant en France souffrant d’un prolapsus et étant en fin de rééducation périnéale ou ayant réalisé au moins la moitié des séances de rééducation recommandées dans la prise en charge d’un prolapsus.
L’objectif de l’étude, à laquelle nous vous proposons de participer, est d’identifier dans quels aspects de la qualité de vie la rééducation périnéale exerce une influence. Puis, de préciser dans quels domaines cet effet est le plus marqué et de comprendre si la rééducation n’agit que dans les critères physiques ou au-delà, pouvant aussi agir sur la sexualité, la vie sociale et l’image de soi. Ce questionnaire vient donc aborder l’évaluation de ces quatre aspects de la qualité de vie.
Ce questionnaire dure 10 minutes. Il respecte le règlement général sur la protection des données (RGPD). Les réponses seront anonymisées.
Déroulement
Vous êtes patiente et on vous propose de participer à un questionnaire d’une durée de 10 minutes. Votre participation consiste à répondre à des questions portant sur votre vécu et votre qualité de vie en lien avec la rééducation périnéale que vous avez suivi. Les réponses seront analysées de façon quantitative (par le calcul de moyennes, de fréquences et de comparaisons) et de façon descriptive afin de mettre en évidence l’influence de la rééducation périnéale sur la qualité de vie et de déterminer quel(s) domaine(s) sont les plus concernés.
Participation
Votre participation à ce projet de recherche est volontaire. Vous êtes libre de refuser d'y participer sans encourir aucune responsabilité. Vous avez bien entendu la possibilité de réfléchir avec votre entourage, avant de prendre votre décision ou de refuser sans aucun préjudice pour vous.
Aspects légaux
Ces données seront anonymisées et identifiées par les premières lettre de votre nom et prénom.
Vos données seront conservées sur un espace sécurisé avec accès restreint aux équipes pédagogiques, jusqu'à la publication des résultats (soutenance du mémoire puis, éventuellement, publication d'un article) puis elles seront alors détruites.
Conformément aux dispositions de la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification de vos données personnelles ainsi que le droit à l’effacement et à l’oubli de vos données. Vous disposez également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées dans le cadre de cette recherche et d’être traitées. Ce traitement automatisé de vos données de santé est conforme au règlement Européen du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données. Vous disposez d’un droit de réclamation auprès de la Commission National de l’Informatique et des Libertés (CNIL) : 3, place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS cedex 07 (01.53.73.22.22).
Nom de l'étudiante : FAUDEMER Aurélie, aurelie.faudemer@laposte.net, 06.79.66.63.43
Nom de l'institut de formation : IFMK Alençon
Nom du directeur de l'institut de formation : Mme VAAST Céline
Nom du Responsable pédagogique (mémoire) : Mme GUYET Delphine
Je vous remercie par avance pour vos réponses et pour le temps que vous consacrerez à cette enquête.
FAUDEMER Aurélie, étudiante en 4ème année à L’IFMK d’Alençon, Normandie.
Il y a 36 questions dans ce questionnaire.
